개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(개인정보보호법 제15조 제1항 제1호)

구미재가노인지원서비스센터

개인정보의 수집 및 이용목적	구미재가노인지원서비스센터 프로그램 이용자 선정 및 관련 서비스 제공, 사회복지시설정보시스템 등 전산입력
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소 등
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미재가노인지원서비스센터의 프로그램 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집·이용(개인정보보호법 제23조 제1항 제1호)

민감정보 수집 및 이용 목적	구미재가노인지원서비스센터 프로그램 이용자 선정 및 관련 서비스 제공, 사회복지시설정보시스템 등 전산입력
수집하는 민감정보 항목	질병 및 장애유형, 건강상태, 근로형태, 자산정도, 정부지원여부, 개인사례 현황, 사진 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미재가노인지원서비스센터의 프로그램 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집(개인정보보호법 제24조 제1항 제1호)

고유식별정보 수집 및 이용 목적	사회복지시설정보시스템의 등록 및 서비스참여 현황 관리
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미재가노인지원서비스센터의 프로그램 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 뒷면도 필히 기재부탁드립니다.

■ 개인정보 제3자 제공(개인정보보호법 제17조 제1항 제1호)

개인정보를 제공 받는 자	관공서 및 지원기관 (주민센터, 보건소, 대구사회복지공동모금회 등)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	프로그램 대상자 선정 및 관련 서비스 제공
정보의 제공범위	기본 인적사항, 근로형태, 자산정도, 개인사례 현황, 사진 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	목적 달성시 까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 구미재가노인지원서비스센터의 프로그램 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

1. 개인정보보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람(개인정보보호법 제35조), 정정, 삭제(개인정보보호법 제36조), 처리정지(개인정보보호법 제37조)를 요구할 수 있습니다.

3. 또한 수집된 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 명시함과 같이 보유기관 경과, 개인정보의 처리 목적 달성등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때 복구 또는 재생이 불가하도록 파기 할 것을 약속드립니다.

4. 응급상황 발생시 개인정보는 동의 없이 처리될 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020 년     월     일

성명 :                      (서명 또는 인)

법정 대리인 동의 서명

동의자 성명 :               (서명 또는 인)

관계 :

구미재가노인지원서비스센터 귀중